Onmega Consulting & Health Tourism Ltd.
Carsi Cad. Dikmen Center
No: 28 D: 5

48300 Fethiye / Mugla / Türkei

 Inhaber: Axel Linke

MEGA-Sport Reisen

z.Hd. Franz-J. Wiengarn
Westhoffweg 1
33442 Herzebrock-Clarholz

Tel : +49 5245 858211
Fax: +49 5245 858210
 info@delfin-therapie.org

Inhaber: Axel Linke

Unverbindlicher Fragebogen zur delphinassistierten Therapie im Onmega-Delphinpark in der Nähe von Marmaris.

Mit dem Ausfüllen und Absenden dieses Fragebogens gehen Sie keinerlei Verbindlichkeiten ein!

Wir senden Ihnen bei Erhalt des ausgefüllten Fragebogens unsere Info-Broschüre und Begleitmaterial kostenfrei zu.

Die mit * gekennzeichnete Felder sind Pflichteinträge, damit Rückfragen wegen unkompletten Informationen ausgeschlossen werden können. Dieses ist auch in Ihrem Interesse und von hoher Bedeutung für eine zügige Bearbeitung Ihrer Anfrage.

Bei fehlerhaftem Eintrag erhalten Sie beim Absenden einen Hinweis und können so einfach eine Korrektur vornehmen.

Nehmen Sie sich also bitte die Zeit um den Bogen sorgfältig ausgefüllt zu uns senden zu können.

Wir bedanken uns für Ihre Mitarbeit im Vorfeld auf das Herzlichste.

Fragebogen zur Delphintherapie
Fragen zur Kontaktperson
01* Name
02* Vorname
03 Strasse, Nr.
04* Postleitzahl
05* Wohnort
06* Land
07 Telefon
08 Fax
09 Ihre Kontakt-E-Mail  Adresse
Fragen zum Patienten
10* Vorname und Name des Patienten ?
11 Geburtsort
12* Geburtsdatum
13* Körpergrösse in cm ?
14* Körpergewicht in KG ?
15* Welche Behinderung liegen vor ?
16 Ursache der Behinderung
17 Entwicklungsverlauf der Behinderung
18 Derzeitiges Befinden (allg. Zustand)
Fragen zur Epilepsie
19* Liegt beim Patienten Epilepsie vor ?
Falls  Epilepsie "Ja"
bitte die weiteren Fragen beantworten:
Sonst weiter bei Frage 31 		Ja Nein
20 Letzter EEG-Befund mit Datum
21 In welchem Alter begann die Epilepsie ?
Was war die Ursache der Epilepsie ?
Litten die Vorfahren an Epilepsie ? Ja Nein
Bei welchen Ursachen / Umständen / physischen Aktivitäten / Emotionen / Klima oder andere tritt Epilepsie auf ?
22 Wie zeigen sich die Symptome der Epilepsie ?
23 Wie oft am Tag/Woche/Monat/Jahr tritt Epilepsie auf ?
24 Wie lange dauern die Anfälle ?
und wann war der aktuell letzte?
25 mit Bewußtsein ? Ja Nein
26 Welche weiteren negativen Begleiterscheinungen sind während oder nach einem Anfall zu erwarten ?
27 Ist die Epilepsie medikamentös eingestellt ?
gibt es Besonderheiten ?
28 Medikamentenbenennung
29 ist sofortige Medikation durch die Eltern möglich ? JA Nein
30 welche Art sonstiger Hilfeleistung muß sofort geleistet werden?
Ihr behandelnder Hausarzt
31* behandelnder Arzt / Hausarzt ?

Bitte geben Sie unbedingt für eventuelle Rückfragen auch die Tel- und Fax-Nummer an, Danke !

 Name

Anschrift

Telefon / Fax
32 Datum letzter medizinischer Diagnose/ Anamnese,
(beides bitte per Fax Nr. 0090 252 614 70 62 zusenden)
33* benötigt der Patient einen Rollstuhl / spezielles anderes Gerät ?
Falls "JA" geben Sie bitte die Art des Hilfsmittels an,
wenn möglich Maße und Gewicht, faltbar ?		 Ja, Rollstuhl
Ja, Reha-Buggy
Ja, anderes Hilfsmittel		 Nein
34* Ist spezielle Ernährung erforderlich ?

Falls "JA", welcher Art ?

 Ja Nein
35* Geschwister / wie viele ?
36 hat der Patient Tiere gern / welche ?
37* hat der Patient Angst vor tiefem Wasser ? Ja Nein
38* kann der Patient schwimmen ?
39* kann der Patient hören ?
40* kann der Patient sehen ?

Ja

 Nein
41* Brillenträger

Falls "Ja", welche Dioptrienzahl

 Ja Nein
42* kann der Patient sprechen ?

Ja

 Nein
43 Muttersprache ?
44* zurückliegende Krankheiten ( letzten drei Jahre )
45* Nimmt der Patient Medikamente ?

Wenn "Ja" welche ? (detaillierte Einnahme)

 Ja Nein
46* Hatte der Patient bisher Operationen ?

Falls "Ja", bitte den Zeitpunkt und die Art der OP ?
(bitte genaue Beschreibung der OP)

 Ja Nein
47 Ursache der Operation
48 Verlauf des Heilprozesses
(bitte kurze Beschreibung)
49 Gibt es derzeit durch die OP entstandene Gegenindikationen die eine Teilnahme an der DT beeinträchtigen könnten ?

Falls "Ja", welcher Art

 Ja Nein
50 derzeitiger physischer und psychischer Zustand
51* wurden bereits Therapien gemacht ? / welche ? Ja Nein
Physisch
52* kann der Patient den Kopf halten ? Ja Nein
53* kann der Patient gehen ?
54 bei bedingter Gehfähigkeit erläuternde Erklärung
(wie viele Meter oder Treppenstufen etc.)
55* kann der Patient die Arme ausstrecken ? Ja Nein
56* kann der Patient greifen ? Ja Nein
Sozial / Emotional
57* kann der Patient Blickkontakt halten ?
 		 Ja Nein
58 Wie ist der soziale Kontakt zu anderen Personen ?
59* Sind Angstzustände bei Familientrennung vorhanden ? Ja Nein
60 Wie ist die Anpassung in fremder Umgebung ?
Verhalten
61* Neigt der Patient zu Aggressionen ?
Bitte beschreiben Sie in welcher Form und Umfang !
62 Fügt sich der Patient selber Schaden zu ?
( kratzen, beißen, schlagen etc. )
Falls "Ja" in welcher Form ?		 Ja Nein
63* Hat der Patient Wutanfälle ?

Falls "Ja", wie äußert sich dies ?

 Ja Nein
Sprache
64* Kann der Patient Laute von sich geben ? Ja Nein
65* Kann der Patient sprachlich kommunizieren ? Ja Nein
66* Antwortet der Patient wenn er  beim Namen gerufen wird ? Ja Nein
67* Kann der Patient einfache Anweisungen befolgen ? Ja Nein
68* Registriert der Patient sein Umfeld ? Ja Nein
69* Reagiert der Patient empfindlich bei Sonne, Wärme oder Kälte ?,
In welcher Weise sind die Reaktionen ?		 Ja Nein
Reiseplanung
70* Wann planen Sie Ihre Delphintherapie-Reise ?

Voraussichtliche Anzahl Reisender

 

Ihr Hotelwunsch ===>


(bei Kindern bitte Geb.-Datum angeben)

Ihr Hotelwunsch

71* Welche Erwartungshaltung stellen Sie an die Delphintherapie
Hinweise
  *Ich habe die vorstehende Erklärung gelesen und erkläre mein Einverständnis Nein

Mit Absendung des Formulars bestätigt der Absender sein Einverständnis mit vorab beschriebenen Erklärungen, und bestätigt die Richtigkeit aller gemachten Angaben.