Für Rollstuhlfahrer & Schwerbehinderte

Anmeldeformular für den Rollstuhl / Rehabuggy / med. Übergepäck bei der Fluggesellschaft

Ihre E-Mail

Name des Fluggastes:

Begleitperson Name:

Behindertenausweis- Nummer
Behinderung, Kurzbeschreibung
Shortcuts
gehbehindert
 		Rollstuhlfahrer
 		sprachbehindert
 		geistig behindert
 		blind
 		taub

Grad der Behinderung in %
weitere Begleitpersonen:
Es wird ein eigener mit in den Urlaub genommen.
Bei batteriebetriebenen Hilfsmitteln bitte ausfüllen  
Naßbatterie  Trocken- oder Gelbatterie herausnehmbar ? Ja
benötigte Hilfsmittel / Übergepäck auf Grund der Behinderung bitte Inhalt / Gewicht und Abmessungen angeben
 
Ausführung des Hilfsmittels
Ist der Rollstuhl / Rehabuggy faltbar ? Ja Nein
Maße: L x B x H aufgebaut: gefaltet
Gewicht des Rollstuhls / Rehabuggy ?
Benötigt der Passagier vom Check-in an einen Leihrollstuhl ?
(eigener Rollstuhl muß beim Verladen abgegeben werden)		 Ja Nein
Ist der Gast in der Lage selbst in die Maschine zu steigen ? Ja Nein
Fähigkeiten des Passagiers  
Hilfe beim Ein- und Aussteigen am Flughafen Ja Nein
Kann der Patient einige Schritte gehen Ja Nein
Kann der Patient Treppen steigen Ja Nein
Kann der Passagier selbständig während des Fluges sitzen? Ja Nein
Falls, Nein, bitte Angabe zur Sitzhilfe (siehe Info zum Flug)
Zimmer mit: normale Dusche Dusche befahrbar   Wanne

weitere Sitzplatzreservierungen
Für den Gast und 1 Begleitperson ist die Reservierung  kostenfrei		 Ja
 weitere		 Nein
 keine weiteren
Für wie viele Personen sollen weitere kostenpflichtige Sitzplatzreservierungen angemeldet werden ?
Bemerkungen,
weitere Hinweise für den Flug, bei medizinischem Übergepäck (Spezialnahrung, Windelmaterial etc.) bitte unbedingt das Gewicht und die ungefähren Abmessungen zur Anmeldung bei der Fluggesellschaft angeben.