Voor rolstoelgebruikers & Zwaar gehandicapten

Aanmeldformulier voor rolstoel/rehabuggy/medische bagage van de luchtvaartmaatschappij

Uw email adres

Naam van de passagier:

Naam van de begeleider:

Handicapten nummer:
Korte omschrijving van de handicap:
Aanvinken
Kan niet lopen
 		Rolstoel gebruiker
 		Spraak behindering
 		Verstandelijk gehandicapt
 		Blind
 		Doof

Mate van de invaliditeit %
Andere begeleiders:
Er word een eigen voor de vakantie meegenomen.
Voor batterijen aangedreven hulpmiddelen a.u.b. invullen  
Natte batterij  Droge of gelbatterij  uitneembaar ? Ja
Benodigde hulpmiddelen/ Overgewicht vanwege de behindering, a.u.b. inhoud / gewicht en afmetingen hier aangeven
 
Uitvoering van de hulpmiddelen
Is de rolstoel /rehabuggy vouwbaar ? Ja Nee
Maat: L x B x H uitgeklapt: gevouwen
Gewicht van de rolstoel /rehabuggy ?
Heeft de passagier van de check-in een leenrolstoel nodig?
(de eigen rolstoel moet bij het inladen aangegeven worden)		 Ja Nee
Is de passagier in staat zelf in te stappen? Ja Nee
Mogelijkheden van de passagagier  
Hulp bij het in en uitstappen op het vliegveld Ja Nee
Kan de passagier enkele stappen lopen Ja Nee
Kan de passagier trappen lopen Ja Nee
Kan de pasagier zelfstandig zelf zitten tijdens de vlucht Ja Nee
Zo niet, geef a.u.b. in detail de benodigde steun aan (Zie info over de vlucht)
Kamer met: normale douche begaanbare douche   bad

Verdere zitplaats reserveringen
Voor de gast en 1 begeleidende persoon is de reservering kosteloos		 Ja
 meer		 Nee
 geen meer
Voor hoeveel personen wilt u verder zitplaatsen reserveren, tegen extra kosten ?
Opmerkingen,
verdere aanwijzingen voor de vlucht, bij medisch overgewicht (bijzondere voeding, luiers, etc.) geef a.u.b. het gewicht en de geschatte afmetingen aan bij de luchtvaartmaatschappij.